肾动脉狭窄

肾动脉狭窄手术图片

• 升高血压（高血压)是常见的，通常只需药物治疗。
• 同样，各种其他的方法被用来治疗绝大多数的患者肾功能衰竭．
• 有一小群患者患有高血压和/或肾功能衰竭引起的肾动脉狭窄．
• 其中一些患者对扩张狭窄的动脉反应良好，使用的技术血管成形术．
• 可以从血管成形术中获益的患者肾动脉狭窄严重(75%或更窄)，且肾血管阻力不高。

肾指的是任何与肾脏有关的东西。肾动脉携带血液从心肾脏。它们直接从主动脉(来自心脏的主动脉)在两侧，并延伸到每个肾脏。这些动脉将大量的血液输送到肾脏进行过滤。

心脏每分钟泵出大约5升血液，每分钟大约1-1.5升(25%)由心脏泵出的血液总量通过肾脏。

肾动脉狭窄(变窄)是肾动脉直径的减少。由此导致的血液流向肾脏的限制可能导致肾功能损害(肾衰竭)和高血压（高血压)，称为肾血管性疾病高血压或RVHT(“reno”代表肾脏，“vascular”代表血管)。

肾血管性高血压可能发生在双侧狭窄(双肾动脉狭窄)和单侧狭窄(单肾动脉狭窄)。流向肾脏的血液减少会损害肾功能。部分患者肾动脉狭窄可引起肾功能衰竭。肾功能衰竭和肾动脉狭窄之间没有可预测的关系。部分患者双侧狭窄非常严重，肾功能正常。大多数肾衰竭病例都与糖尿病高血压、肾小球硬化、造影剂肾病药物毒性和其他原因。

大部分肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化(血管壁从内部硬化和变窄)类似于发生在心脏和身体其他部位的血管的过程。

动脉粥样硬化的危险因素包括:

• 高胆固醇水平
• 高血压
• 年龄
• 吸烟
• 糖尿病

肾动脉狭窄不太常见的原因是罕见的情况，如血管纤维肌发育不良(血管壁内部增厚导致血管狭窄)，动脉炎(血管炎症)，或夹层(血管壁撕裂和分裂)。

肾动脉变窄在50岁及以上的人群中更为常见。据估计，大约18%的65-75岁的成年人和42%的75岁以上的人存在某种程度的收缩(大于50%)。这可能是因为动脉粥样硬化在这个年龄段更常见。

在年轻的患者中，肾动脉的狭窄通常是由于动脉增厚(纤维肌发育不良)，它在女性比男性更常见。

据估计，肾动脉狭窄约占轻至中度病例的1%高血压．它可能是10%以上的严重升高或难以治疗的高血压(高血压)病例的原因。

一般来说，肾动脉狭窄与任何明显或特殊的症状无关。肾动脉狭窄的可疑体征包括:

• 治疗效果不佳的高血压;
• 30岁以前或50岁以上出现严重高血压;
• 偶然发现(通过常规检查或为其他疾病进行的检查发现)一侧小肾与另一侧正常大小的肾相比较。

通常，单侧(单侧)肾动脉狭窄可能与高血压有关，而双侧(双侧)肾动脉狭窄更常与肾功能减退有关。

当循环血量枯竭时，例如，脱水或者出血，流向肾脏的血液也会减少。肾脏供血减少的正常生理反应是肾脏复杂的激素反应，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

荷尔蒙系统被激活是为了防御低血压循环血量低。当流经这些血管的血液减少时，肾脏就会感到循环血液可能减少。结果，血液中激素血管紧张素2的水平增加，导致肾脏小血管变窄。

这与血液醛固酮水平(另一种激素)的增加一起，促进肾脏的盐潴留，从而维持血压和恢复血容量。因此，这种激素系统对肾脏的血液循环减少有保护作用。肾脏的血液循环减少是由肾脏容量耗尽(如上所述)或血压降低引起的。

当病变肾动脉变窄导致流向肾脏的血液减少时，这种正常的激素反应可能变得异常(病理)。在这种情况下，肾脏接受的血液流量减少，这就意味着循环血量的耗竭，尽管血量实际上是正常的。因此，肾血流量减少，通过刺激血管紧张素2和醛固酮的产生，可导致血压异常升高(肾血管性高血压)。

进展性肾动脉狭窄的患者可进行肾动脉狭窄的检查肾功能衰竭原因不明，或患有难以治疗的高血压(对药物反应不佳的高血压)。当出现下列任一或全部症状时，可考虑诊断肾动脉狭窄:

• 通常的药物难以控制的高血压。
• 伴高血压的腹部杂音(用听诊器放在腹部时发出的摩擦声，暗示血管狭窄)。
• 中度至重度血压升高，发病年龄在30岁以前或50岁以后。
• 已知身体其他部位有动脉粥样硬化的患者出现中度至严重的血压升高心脏病或中风)．
• 容易控制的高血压变得难以控制。
• 在开始使用某些降压药[血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)]后肾功能恶化。

有几种检测方法可以发现肾动脉狭窄的任何证据。可分为成像测试和功能测试。影像学检查提供了血管的图像及其解剖结构，并揭示了血管狭窄的程度。功能测试提供了狭窄程度是否严重到足以引起高血压或肾功能障碍的信息。这些测试各有优缺点。

一个血管造影肾动脉造影是检测狭窄程度的最佳方法。然而,血管造影术不是主要的检查，只对那些有狭窄证据的患者进行微创检查，如超声波CT血管造影或MR血管造影。血管造影术是手术的初步步骤，通常会在血管成形术中达到高潮，并可能通过支架来治疗微创检查发现的狭窄。

肾动脉的血管造影类似于心脏的血管造影，需要将导管通过腹股沟插入到主动脉(主动脉)，这是推进到肾动脉的水平。这些检查通常通过腹股沟进行，但身体其他部位的动脉，如手臂，也可以同样有效地使用。注射一种染料，然后拍x光片来观察血管的口径和狭窄程度。

血管造影被认为是一种侵入性检查(将导管插入体内)，因此由于并发症的风险而不被广泛使用。该测试也可能无法确定窄化是否真的是导致问题的重要原因，因此可能有必要将其与功能测试结合起来。一般来说，血管造影显示血管收缩超过75%被认为足以引起高血压或肾功能障碍。血管造影术的另一个优点是，如果发现可治疗的狭窄，可以通过血管成形术或放置导管同时加以固定支架(下面将详细介绍)。

其他侵袭性较低的影像学检查也可用于检测肾动脉狭窄，但它们通常不如血管造影术准确，可能会遗漏一些可纠正疾病的病例。最常用的附加成像检查有:

• 磁共振血管造影
• 电脑断层血管摄影
• 双多普勒超声

磁共振血管造影(MRA)类似于磁共振成像（核磁共振成像)．造影剂通过手臂的静脉注射到血液中，然后对身体的特定区域(在这种情况下是肾动脉)进行拍摄和分析。该试验的准确性(特异性和敏感性)是合理的。这种测试不能在有金属植入物，心脏起搏器或幽闭恐怖症（害怕封闭空间)．它可能用于轻度至中度肾病患者，但不严重。

电脑断层血管摄影类似于计算机断层扫描(CT扫描)，具有合理的准确性。这也可以通过向血液中注射造影剂并拍摄肾动脉的照片来实现。对于有中度到严重肾脏问题的人不建议这样做，因为它可能会使问题恶化。

多普勒超声是肾动脉狭窄的微创影像学检查。它的操作类似于常规超声，将一个探头放在腹部，以观察肾脏动脉的血流，并测量任何狭窄。它的准确性与上面的其他测试相似，但它的优点是，它可以测量狭窄的大小以及通过它的流量。这种测试的缺点是它很耗时，可能需要几个小时才能完成。它也非常依赖于操作人员，这意味着结果的准确性依赖于超声技术人员的专业知识和经验。

肾动脉狭窄的主要功能检查包括血浆肾素活性试验和肾素活性试验卡托普利肾x光照片。这些检查在很大程度上已被上述成像检查所取代，因为它们的准确性较低，但它们仍可用于帮助确定肾动脉狭窄的诊断。

血浆肾素活性测定激素肾素的活性(如上所述)。肾动脉狭窄肾的肾素活性一般高于其他肾。这种反应可能在卡托普利(开博通)，一种用于治疗高血压的血管紧张素转化酶抑制剂药物。

肾造影测量肾脏在注射了被肾脏吸收的放射性物质后的活动。通过在试验前服用卡托普利，与肾动脉狭窄患者相比，正常肾脏的活性可能会增强。这可能表明一侧肾动脉明显狭窄，活动减弱。

在与高血压相关的双侧(双侧)和单侧(单侧)肾动脉狭窄中，用常用的降压药控制血压是首要和最安全的治疗方法。血管紧张素转换酶抑制剂或ARB药物，可先服用利尿剂(水丸)或不服用利尿剂。这种方法可能导致部分患者肾功能恶化。因此，需要密切跟踪肾功能，如果肾功能明显恶化，可能需要停止这些药物。

值得注意的是，如果在进行另一种疾病的检查时偶然发现肾动脉狭窄，而没有肾脏功能障碍或高血压的证据，那么可能不需要治疗。有时即使是严重的狭窄也可能与高血压或肾功能不全无关。在这些情况下，建议定期监测血压和肾功能。

如果任何这些筛选试验的结果提示肾动脉异常，然后进行x射线血管造影。血管造影显示肾动脉75%或以上狭窄称为可治疗肾动脉狭窄。

可治疗意味着动脉狭窄严重(75%或更大的狭窄)，动脉需要加宽(扩张)，它有很好的机会对扩张反应良好。通常在做血管造影的同时，要做血管成形术。在这个过程中，在动脉内部(腔内)充气一个小球囊来扩张狭窄的动脉。此外，作为血管成形术的一部分，支架(防止狭窄复发的管状装置)可能被放置在动脉内。

在极少数情况下，血管手术(在血管上)可以做肾动脉狭窄。在这些情况下，通常在肾动脉附近的另一种血管手术，例如主动脉，是主要的程序。如果肾动脉狭窄也存在，那么可以同时进行肾动脉搭桥手术。

这些侵入性手术通常用于对药物治疗无效的病例，并且已经确定狭窄是导致或助长了无法控制的高血压的原因。只有在认为肾功能障碍或血压升高可以有效治疗的情况下，才可以进行这些侵入性手术。

在双侧肾动脉狭窄(双侧肾狭窄)导致肾功能衰竭的患者中，双侧肾动脉血管成形术可改善或稳定肾功能。同样，在单侧肾动脉狭窄的高血压患者中，受累性肾动脉的血管成形术可以治愈或改善高血压。轻度狭窄(肾动脉管腔宽度小于75%)的患者通常无法从血管成形术中获益。这些患者需要后续的影像学检查，以发现进一步狭窄(进展)到可治疗的狭窄点。这时，就可以进行血管成形术，以期获得良好的反应。

一些研究表明，肾血管阻力(反映肾脏的永久性损伤)非常高的患者，即使肾动脉狭窄程度达到75%或以上，对血管成形术的反应通常也很差。(血管向肾脏的张力，称为肾血管阻力，由多普勒超声测量。所谓的阻力指数超过0.8被认为是非常高的)。在这些患者中，通常不做血管成形术，高血压或肾功能衰竭只能通过之前描述的常规治疗措施来处理。